- Амбулаторная карта: что это такое и для чего она необходима?
- Общие сведения
- Медицинская карта и ее роль в практике
- Неправильно заполненные карты
- карт
- Основные принципы ведения карт
- Заполнение амбулаторной карты пациента
- Какая информация должна быть в амбулаторной медицинской карте пациента
- Электронные медкарты: находки коллег и ошибки
- Как внедрить электронный документооборот
- Критерии качества заполнения амбулаторной карты
- Амбулаторная карта больного: содержание
- Распространенные дефекты при заполнении амбулаторной карты
- I. Медицинская карта амбулаторного больного
Амбулаторная карта: что это такое и для чего она необходима?
Что такое амбулаторная карта? Ответ на этот вопрос вы узнаете из данной статьи. Кроме того, вашему вниманию будет представлена информация о том, для чего создается такой документ, какие пункты в себя включает и т.д.
Общие сведения
Амбулаторная карта представляет собой медицинский документ. В нем лечащие врачи ведут записи о назначаемой терапии и истории болезни своего пациента.
Следует отметить, что такая карта является одним из основных документов больного, который проходит лечение и обследование в амбулаторных и поликлинических условиях. Форма медицинской карты одинакова для всех медицинских учреждений.
Такой документ заводится на каждого больного при его первом обращении в больницу.
Медицинская карта и ее роль в практике
Карта амбулаторного больного, прежде всего, служит основанием для каких-либо юридических действий (если они имеют место).
Более того, правильное заполнение истории болезни пациента имеет для доктора большое воспитательное значение, так как укрепляет в нем чувство ответственности.
Следует также отметить, что данный документ очень часто используется в страховых случаях (при потере здоровья застрахованного человека).
Неправильно заполненные карты
Если медицинская карта амбулаторного больного была заполнена неточно или была утеряна регистратурой, то пациенты могут предъявить к учреждению обоснованные претензии.
Кстати, в некоторых клиниках встречается такая практика как намеренная утеря медицинской документации.
Как правило, это случается при плохих клинических исходах, ошибках в назначении лекарственных препаратов и процедур и пр.
Одним из средств улучшения сохранности амбулаторных карт является введение их электронных версий. Но у данного способа имеются две стороны: благодаря таким документам можно довольно легко отследить последовательность их изменений, правда, оформленная электронная карта не имеет никакой юридической силы.
карт
Медицинская карта амбулаторного больного включает в себя бланки для оперативной и долговременной информации. Рассмотрим их содержание более подробно.
- Бланки оперативной информации состоят из формализованных вкладышей для записи первого обращения больного к врачу, а также для пациентов с ГРИППом, ангиной и острым респираторным заболеванием. Кроме этого, они содержат в себе вкладыши для повторного посещения, этапного эпикриза для консультационной комиссии. Такие бланки заполняются по мере обращения больного к доктору на дому или при амбулаторном приеме, и подклеиваются к корешку карты.
- Бланки долговременной информации содержат сигнальные отметки, сведения о профилактических осмотрах, листы записи уже уточненных диагнозов и листы назначения каких-либо наркотических препаратов. Такие вкладыши обычно прикрепляются к обложке карты.
Основные принципы ведения карт
Амбулаторная карта необходима для:
- описания состояния больного, исходов терапии, лечебно-диагностических мероприятий и других сведений;
- соблюдения хронологии событий, которые влияют на принятие организационных и клинических решений;
- отражения физических, социальных, физиологических и иных факторов, оказывающих влияние на больного в течение всего патологического процесса;
- понимания и соблюдения лечащим доктором всех юридических нюансов своей деятельности, а также значимости медицинской документации;
- рекомендаций пациенту после завершения обследования и окончания лечения.
Амбулаторная карта должна заполняться врачом строго по правилам. Он должен:
- заполнять титульный лист только в соответствии с приказом № 255 Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004;
- отражать все жалобы пациента, анамнез болезни, клинический диагноз, результаты объективного обследования, лечебные и диагностические мероприятия, повторные консультации и информацию, касающуюся наблюдения больного на предгоспитальном этапе;
- фиксировать и выявлять факторы риска, способные усугублять тяжесть и течение болезни, а также влияние на ее исход;
- фиксировать время и дату каждой записи;
- излагать обоснованную и объективную информацию, которая обеспечит защиту медперсонала от возможных жалоб или судебных исков;
- оговаривать любые дополнения и изменения с указанием даты их внесения и подписью врача;
- своевременно направлять пациента на социальную экспертизу или же заседание врачебной комиссии;
- обосновывать назначенную терапию для пациентов льготной категории;
- для больных льготной категории предусматривать выписку рецептов в трех экземплярах, один из которых должен обязательно вклеивается в карту.
Каждая запись подписывается только лечащим доктором с расшифровкой его Ф. И.О. Не допускаются записи, которые не имеют никакого отношения к оказанию помощи данному пациенту. Все отметки в медицинской карте должны быть продуманными, логичными и последовательными. Особое внимание уделяется тем записям, которые велись в сложных диагностических случаях, а также при оказании экстренной помощи.
Источник: https://FB.ru/article/147492/ambulatornaya-karta-chto-eto-takoe-i-dlya-chego-ona-neobhodima
Заполнение амбулаторной карты пациента
Новая форма медкарты амбулаторного пациента отличается большей детализацией и требует сбора дополнительных данных о состоянии здоровья пациента.
Заполнение амбулаторной карты пациента осуществляется на всех лиц, явившихся на первичный прием специалиста лечебного учреждения.
Записи в нее вносят все лечащие и консультирующие врачи пациента.
Медучреждения фтизиатрического, онкологического, дерматологического, стоматологического, психиатрического и наркологического профилей имеют свои отдельные учетные формы, поэтому на них амбулаторная карта не заводится.
Оформление медицинской карты происходит в регистратуре поликлиники. Она заводится в регистратуре учреждения на всех больных, впервые обратившихся за помощью.
Титульный лист амбулаторной медицинской карты включает в себя:
- полное название лечебного учреждения;
- код ОГРН;
- индивидуальный номер формы 025/у.
Все амбулаторные карты хранятся в регистратуре поликлиники и группируются по территориально-участковому принципу. Карты граждан, которые могут получать определенные социальные услуги, маркируются буквой «Л» рядом с номером карты.
Гость, уже успели прочесть в новом номере журнала «Заместитель главного врача»?
- Какие документы клиники по работе врачебной комиссии устроят Росздравнадзор
- Как работать по новым правилам Минздрава для УЗИ, исследований и профосмотров
- Как писать СОПы по новому приказу Минздрава по ВКК
В медицинской карте фиксируется характер течения болезни пациента, а также все выполненные лечебно-диагностические процедуры в определенной последовательности.
Также в нее вносится каждый последующий визит больного на прием в клинику.
Все записи в карте ведутся на русском языке. Они должны быть аккуратными, исправления не допускаются. Если врачу необходимо что-либо исправить, он должен заверить исправление своей подписью. Возможна запись назначенных медикаментов латиницей.
Пункты 2-6 медицинской карты амбулаторного больного заполняются на основании данных, взятых из паспорта гражданина.
Пункт 12, в котором указывается диагноз-основание для установления диспансерного наблюдения (по МКБ-10), вызывает массу сложностей и вопросов у медработников.
Особого внимания, требуют больные, посещающие нескольких врачей по поводу одной и той же болезни (например, по поводу сахарного диабета у врача общей практики и эндокринолога).
Каждое из них пишется единожды врачом, который первым поставил больного на учет. Если пациент наблюдается в поликлинике по причине нескольких патологий, не связанных между собой, у одного или нескольких узких специалистов, то в 12 пункте указывается название каждой из них.
Какая информация должна быть в амбулаторной медицинской карте пациента
Какие сведения необходимо записывать в карту, как их теперь нужно оформлять и когда вносить, смотрите в таблице Системы Главный врач
Со слов пациента заполняются такие пункты карты амбулаторного больного, как:
- Образование (п.14):
- Занятость (п. 15):
- находится на армейской службе;
- пенсионер;
- студент;
- не работает;
- прочее.
- место работы и должность (п. 17).
Пункты 24-25 определяют порядок записи врачей-специалистов – соответствующие строки заполняются при первом осмотре больного и при его динамическом наблюдении.
Записи специалистов должна содержать следующую информацию:
- дата осмотра;
- место осмотра;
- специальность врача;
- жалобы пациента;
- история заболевания;
- сведения об образе жизни;
- объективные данные;
- основной и сопутствующий диагнозы;
- осложнения;
- при травмах, отравлениях – внешняя причина патологического состояния;
- группа здоровья;
- необходимость диспансерного наблюдения;
- врачебные назначения (включая диагностические процедуры и консультации);
- назначенная терапия;
- номер больничного листа, сроки выдачи;
- выданные справки и рецепты.
Помимо этого, на первичном приеме в амбулаторной карте пациента отражается добровольное информированное согласие на вмешательство или отказ от него.
Пункт 26 формы №025/у — выписной эпикриз. Он заполняется при направлении пациента на КЭК или при сроке нетрудоспособности более 14 дней, подписывается лечащим врачом и включает в себя сведения о пациенте, его состоянии в динамике в течение определенного периода времени по итогам проведенного обследования и терапии.
☆ С правилами составления выписного эпикриза по стандартам JCIознакомьтесь в журнале «Заместитель главного врача».
Однако стоит отметить то, что в Порядке заполнения медицинской карты амбулаторного больного отсутствуют пояснения, касающиеся того, в каких случаях необходимо заполнять выписной эпикриз.
Здесь возможны два варианта – либо при направлении на КЭК, либо при оформлении временной нетрудоспособности более 14 дней. Это вопрос должен решаться на уровне главного врача медицинской организации.
Пункт 27 медкарты амбулаторного больного содержит информацию о консультациях зав. отделением. Однако и здесь возникает вопрос – с какой периодичностью зав. отделением должен проводит плановые консультации пациентов, находящихся на амбулаторном лечении?
В приказах и постановлениях Минздрава ответа на него нет, поэтому этот вопрос, также, как и предыдущий, регулируется внутренними документами учреждения.
Пункт 29 «Заключение врачебной комиссии» требует особого внимания – он напоминает медработникам о том, что существуют ряд вопросов, связанных с оказанием медпомощи, рассмотрение которых входит в компетенцию врачебной комиссии. Кроме того, он определяет форму записи ее решения в меддокументации.
Какие функции у врачебной комиссии, кого включить в ее состав, как оформить работу комиссии и кто ее контролирует, смотрите в Системе Главный врач.
Пункт 35 амбулаторной карты пациента – эпикриз.
Он оформляется в следующих случаях:
- Выбытие в местность, обслуживающуюся другим лечебным учреждением.
- Летальный исход.
В первом случае эпикриз выдается лично пациенту или направляется в клинику, в которой он будет наблюдаться. Во втором случае этот документ носит посмертный характер, в него заносятся все болезни, травмы, вмешательства, окончательный посмертный диагноз (разбитый на разделы).
Помимо этого, указывается серия, номер и дата выдачи медицинского свидетельства о смерти с описанием всех указанных в нем причин летального исхода. После смерти пациента карта амбулаторного пациента изымается из регистратуры и передается в архив, где хранится в течение 25 лет.
Электронные медкарты: находки коллег и ошибки
Минздрав планирует увеличить число пациентов с электронными медкартами. Медорганизациям придется постепенно переходить на юридически значимый электронный документооборот и направлять информацию по каждому случаю оказания медпомощи в личный кабинет пациента «Мое здоровье» на ЕПГУ.
Как внедрить электронный документооборот
Скачайте проверенный на практике алгоритм внедрения электронного документооборота, обязательство о неразглашении и политику обработки персданных в статье журнала «Заместитель главного врача».
Скачайте документы и инструкции
Критерии качества заполнения амбулаторной карты
Индивидуальная медицинская карта пациента соответствует критериям качества, если в ней заполнены все разделы и есть согласие больного на лечение либо отказ от него.
Критерии оценки качества заполнения включают в себя:
- Оформление записей с обоснованием клинического диагноза данными опроса больного и диагностических исследований.
- Наличие данных об осмотрах и консультациях зав. отделением.
- Наличие решения врачебного консилиума, комиссии и др.
Амбулаторная карта больного: содержание
Информация, которая должна присутствовать в медицинской карте амбулаторного больного, представлена в таблице ниже:
Распространенные дефекты при заполнении амбулаторной карты
К основным нарушениям, допущенным при заполнении амбулаторной медицинской карты, относятся:
- отсутствие письменного согласия больного на лечение или отказа от него (санкция – уменьшение оплаты лечения на 10% от установленного тарифа);
- исправления, дописки, вклейки, переписанная заново история болезни (санкция – уменьшение размера оплаты лечения на 90% от установленного тарифа).
I. Медицинская карта амбулаторного больного
Форма №025/у-04
утверждена приказом Минзравсоцразвития России
от 22.11.2004 г. №255
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
___________________ МУ ГКБ № 14__________________
(наименование медицинского учреждения)
________пер. Суворовский, 5______
(адрес)
Код ОГРН 1026605627256
Медицинская карта амбулаторного больного №__1027____________
1. Страховая медицинская организация ___Мединком______________________________________
2. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | |
_________1111222 1502-07_______________________________________________________________
3. Код льготы | | | |
4. СНИЛС | 0|1 |1 |- |3 |4 |5 |- |3 |7 |8 |- |6 |2 | | | | | | |
5. Фамилия ___Петров ____________________________________________________________________
6. Имя ______Петр________________________________________________________________________
7. Отчество ____Петрович_________________________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения ____12.06.1962___________________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область Свердловская____, район ___________________
населённый пункт _Екатеринбург__, улица Юности__, дом 12_, корпус ______, квартира _28__
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область_ Свердловская __, район _________________
населённый пункт Екатеринбург ___, улица Юности _, дом 12_, корпус ______, квартира _28__
12. Телефон домашний _332-22-33________ служебный ______________________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан) ___________________________________________________________________________________
14. Инвалидность______________________________
15. Место работы _ООО «ИНСИС»___________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия _инженер______, должность _системный администратор_, иждивенец ___________
16. Перемена адреса и места работы
Дата | Новый адрес (новое место работы) |
17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению
№ п/п | Наименование заболевания | Код по МКБ10 | Дата постановки на диспансерное наблюдение | Врач | Дата снятия с диспансерного наблюдения | врач |
должность | подпись | должность | подпись | |||
1. | Артериальная гипертония | I 10 | 10.10.2007 | терапевт | Мудров Д.Д. |
18. Группа крови, Rh _III (Rh+)____________________________________________________________
19. Лекарственная непереносимость_новокаин – отек Квинке___________________________
Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
Месяц, число и год обращения | Заключительные (уточненные) диагнозы | Впервые установленные диагнозы (отметить +) | Подпись врача (фамилию писать разборчиво) |
20.02.05 г. | Артериальная гипертония II стадия, II степень ХСН ФК 0 (NYHA). ОРВИ о. назофарингит | + | Мудров |
Источник: https://diktaturastore.ru/zapolnenie-ambulatornoj-karty-patsienta/